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管理有五要素呢，怎么就只强调“人”的因素？别再这样分析护理不良事件了！只盯着护士不放有意思吗？你们身边出了这样的护理差错事件，是否也是这样进行的分析。这样的案例随手掂来，比比皆是。案例1某日上午来一急诊病人，医生匆忙开好医嘱后即上手术室做手术（因手术室催得紧），至中午该病人输液完毕，一低年资护士检查治疗台及巡视卡后发现无液体即准备拔针，正好被一高年资护士瞧见，该护士清楚地知道该病人为禁食病人，不可能输液完毕，当即制止拔针行为，并马上翻阅病历，发现是医生开的液体量过少，即时通知医生，补开了医嘱。避免了该病人可能因补液量不足导致脱水现象的发生。我们来看它的原因分析1、临床经验缺乏。2、对病人的病情不了解，只顾机械性执行医嘱。再看护理管理对策：1、给予严厉的批评并写检讨，在全科护士会议上进行讨论，强调护士对医嘱把关的重要性。2、护士应掌握禁食病人的补液原则。3、切记凭主观印象行事。4、表扬高年资护士具有高度责任心，批评低年资护士不详细掌握病人的病情。5、加强低年资护士专科知识的培训。再来一个临床案例！案例2某日中午，一低年资护士接诊一手术患者后，发现该患者液体快滴完了，于是立即给该患者更换上一瓶液体，与她共班的一高年资护士马上就意识到：“这位新护士可能不知道手术室接的液体通常不用排气管。”于是赶紧跟过去，果然不出所料，新护士接完液体刚离开，病人输液管内就进了一小段空气，于是赶紧关掉补液，拿了个7号针头当排气管插进去并排出空气，重新调好滴速，由此避免了一宗输液并发症的发生。原因分析有没有丝毫的改变呢？1、临床经验缺乏。2、粗心大意，对病人所用的输液管道认识不足。3、高年资护士责任心强，值得表扬。整改措施，除了护士，还有别的新鲜点的对策不？1、在全科护士会议上强调安全注射原则，并要求大家严格遵守。2、加强低年资护士专科知识的培训。3、低年资护士应向高年资护士学习，请教。……还有更多，全是从护士身上找原因的：护理差错15例案例分析，真的需要看！诸如此类的护理差错分析整改案例，在护理人员身边比比皆是，唯有如此的自省、自我掏心掏肺的剖析，医院管理层面、护理管理层才会认为你认识到位了、印象深刻了、懂得以后怎么做了。不然，就会有人这样说：为什么同样的上班，为什么别的护士身上没出事，不良事件就发生在你的身上？！这是有些人挂在嘴边的话。可谓是张口即来，丝毫不费丁点力气。可是，这些护理差错事件的发生，真的只是护士单方面的因素吗？管理上培训到位了吗？配套支持系统跟上了吗？护士的关怀想到了吗？使用的护理耗材是不是已被淘汰该换代了？有没有生产厂家源头上需要改进的地方？……不要出事了，只会把眼光定在护士单方面！这样做，对护士显然有失公允，看待、分析问题是片面的。为什么每次进行护理不良事件分析，护士长第一条，总是爱写“当班护士责任心不强”？护士长写这一句很容易，想没想到临床护士对这句话已经反感再反感，可谓是“厌恶无比”？为什么笔者对此深有感触？因为笔者写过此类的护理不良事件分析文章，也留下过“当班护士责任心不强”的字句，后台有护理同仁留言，直接了当地对此进行了抨击，至此，我才知道，这句护士们耳熟能详的话，对临床护士伤害有多深，反响有多激烈。至此，再遇有此类的护理不良事件，笔者都会慎用这句话。因为，我看到这句话，也烦。不是我们不用心，不是我们责任心不强，我们已经很用心了，我们的责任心也很强，可是很遗憾，这样的护理差错，它还是这样眼睁睁的发生了。发生护理不良事件，护士们心里好受吗？发生用错药事件，绝非护士一人之责。美国护士玛丽用错药，与中国护士用错药，同样的蓝天白云下，国内外差距咋就这么大呢？对于护士用药错误的预防，